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Un programa piloto de Medicare permitirá a las empresas privadas utilizar inteligencia artificial para revisar las solicitudes de determinada atención médica de los estadounidenses mayores, y recompensará a las empresas cuando la nieguen.
En enero, los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid lanzarán el Modelo de Reducción de Servicios Derrochadores e Inapropiados (WISeR) para probar autorizaciones previas impulsadas por IA en ciertos servicios de salud para pacientes de Medicare en seis estados: Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington. Está previsto que el programa dure hasta 2031.
El programa efectivamente inserta una de las características más impopulares de los seguros privados (la autorización previa) en el Medicare tradicional, el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más y aquellas con ciertas discapacidades. La autorización previa es el proceso mediante el cual los pacientes y los médicos deben solicitar a las aseguradoras de salud que aprueben procedimientos médicos o medicamentos antes de continuar.
Los adultos mayores de 65 años generalmente tienen dos opciones de seguro médico: Medicare tradicional y Medicare Advantage. Ambos tipos de Medicare se financian con dólares públicos, pero los planes Medicare Advantage se contratan a través de compañías de seguros privadas. Los planes Medicare Advantage tienden a costar menos de su bolsillo, pero los pacientes inscritos en ellos a menudo deben solicitar autorización previa para recibir atención.
La autorización previa impulsada por IA en Medicaid Advantage y los seguros privados ha atraído intensas críticas, acciones legislativas por parte de legisladores estatales y federales, investigaciones federales y demandas colectivas. Se ha relacionado con malos resultados de salud. Docenas de estados han aprobado leyes en los últimos años para regular esta práctica.
En junio, la administración Trump incluso logró que las principales aseguradoras de salud se comprometieran a simplificar y reducir la autorización previa.
«Los estadounidenses no deberían tener que negociar con su aseguradora para obtener la atención que necesitan», dijo el Secretario de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Robert F. Kennedy Jr., en una declaración de junio anunciando el compromiso. «Enfrentar a los pacientes y sus médicos con las grandes empresas no fue bueno para nadie».
Cuatro días después de que se anunciara el compromiso, la administración lanzó el nuevo programa WISeR, cuya entrada en vigor está prevista para enero. Requerirá autorizaciones previas solo para ciertos servicios y recetas que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han identificado como «particularmente vulnerables al fraude, el despilfarro y el abuso o el uso inapropiado». Esos servicios incluyen, entre otras cosas, artroscopia de rodilla para la osteoartritis de rodilla, sustitutos de piel y tejidos, ciertos servicios de estimulación nerviosa y dispositivos de control de incontinencia.
A las compañías se les paga en función de cuánto dinero ahorran a Medicare al negar aprobaciones para “servicios innecesarios o no cubiertos”, dijo CMS en un comunicado al presentar el programa.
El nuevo programa ha alarmado a muchos médicos y defensores en los estados afectados.
«En concepto, tiene mucho sentido; no se quiere pagar por atención que los pacientes no necesitan», dijo Jeb Shepard, director de políticas de la Asociación Médica del Estado de Washington.
“Pero en la práctica, [prior authorization] ha sido enormemente problemático porque esencialmente actúa como una barrera. Hay muchas denegaciones y largos procesos de apelación que impiden que los médicos brinden atención a los pacientes. Tienen que luchar con las compañías de seguros para brindarles a sus pacientes la atención que consideran adecuada”.
CMS respondió a línea estatalRespondió las preguntas proporcionando información adicional sobre el programa, pero ofreció pocos detalles sobre lo que haría la agencia para evitar retrasos o denegaciones de atención. Ha dicho que las decisiones finales sobre las denegaciones de cobertura las tomarán “médicos autorizados, no máquinas”. En un intento por responsabilizar a las empresas, CMS también las incentiva a tomar determinaciones en un período de tiempo razonable y a tomar las determinaciones correctas de acuerdo con las reglas de Medicare, sin necesidad de apelaciones.
En la declaración que anuncia el programa, Abe Sutton, director del Centro de Innovación CMS, dijo que los «servicios de bajo valor» a los que se dirige WISeR «ofrecen a los pacientes un beneficio mínimo y, en algunos casos, pueden provocar daños físicos y estrés psicológico. También aumentan los costos para los pacientes e inflan el gasto en atención médica».
Un grupo vulnerable
El Dr. Bindu Nayak es endocrinólogo en Wenatchee, Washington, una ciudad cerca del centro del estado que se autodenomina la “Capital Mundial de Apple”. Trata principalmente a pacientes con diabetes y estima que entre el 30% y el 40% de sus pacientes tienen Medicare.
«Los beneficiarios de Medicare son un grupo vulnerable», dijo Nayak. línea estatal. «El programa WISeR les pone más barreras para acceder a la atención. Y es posible que ahora tengan que lidiar con una autorización previa cuando nunca antes habían tenido que hacerlo».
A Nayak y otros médicos les preocupa que los mismos problemas con las autorizaciones previas que han visto con sus pacientes de Medicare Advantage afecten a los pacientes de Medicare tradicionales. Nayak cuenta con empleados en plantilla cuya única función es gestionar las autorizaciones previas.
Más de una cuarta parte de los médicos en todo el país dicen que los problemas de autorización previa provocaron un problema grave para un paciente bajo su cuidado, incluida la hospitalización o daños permanentes, según el informe más reciente de la Asociación Médica Estadounidense.
Y a algunos pacientes se les niega injustamente el tratamiento. Las aseguradoras privadas han negado atención a personas con planes Medicare Advantage a pesar de que sus solicitudes de autorización previa cumplían con los requisitos de Medicare, según una investigación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. publicada en 2022. Los investigadores encontraron que el 13% de las denegaciones de autorización previa fueron para solicitudes que deberían haberse concedido.
Pero los partidarios del nuevo modelo dicen que se debe hacer algo para reducir los costos. Medicare es el mayor comprador de atención médica del país y se espera que el gasto se duplique en la próxima década, según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, una agencia federal independiente. Medicare gastó hasta 5.800 millones de dólares en 2022 en servicios con poco o ningún beneficio para los pacientes.
El Congreso rechaza
En noviembre, representantes del Congreso de Ohio, Washington y otros estados presentaron un proyecto de ley para derogar el modelo WISeR. Actualmente está en comisión.
«El [Trump] La administración ha admitido públicamente que la autorización previa es perjudicial, pero sigue adelante con este esfuerzo equivocado que haría que las personas mayores tuvieran que sortear más trámites burocráticos para obtener la atención a la que tienen derecho”, dijo en una declaración de noviembre la representante estadounidense Suzan DelBene, demócrata de Washington y copatrocinadora del proyecto de ley.
Grupos de médicos y hospitales de muchos de los estados afectados han respaldado el proyecto de ley, que detendría el programa al menos temporalmente. Shepard, cuya asociación médica apoya el proyecto de ley, dijo que eso le daría a CMS tiempo para obtener más opiniones de las partes interesadas y a los médicos más tiempo para prepararse para requisitos administrativos adicionales.
«La sabiduría convencional dictaría que un programa de esta magnitud que ha suscitado tanta preocupación en tantos rincones al menos se retrasaría mientras trabajamos en algunas cosas», dijo Shepard, «pero no hay indicios de que vayan a dar marcha atrás».
Agregar más requisitos de autorización previa para un nuevo subconjunto de pacientes de Medicare agregará cargas administrativas adicionales para los médicos, especialmente aquellos en ortopedia, urología y neurología, campos que tienen una mayor proporción de servicios que se rigen por las nuevas reglas.
Esa mayor carga administrativa “probablemente dará lugar a tiempos de espera mucho más largos para los pacientes”, dijo Nayak. «Será importante que los pacientes se den cuenta de que pueden ver más barreras en forma de negaciones, pero deben seguir defendiéndose a sí mismos».
El Dr. Jayesh Shah, presidente de la Asociación Médica de Texas y médico especialista en heridas con sede en San Antonio, dijo que WISeR es un programa bien intencionado, pero que la autorización previa perjudica a los pacientes y a los médicos.
«La autorización previa retrasa la atención y, a veces, también la niega a los pacientes que la necesitan, y aumenta el factor de molestia para todos los médicos», dijo. Línea estatal.
Shah añadió que, por otro lado, ha oído hablar de algunos médicos que agradecen la autorización previa. Prefieren obtener una aprobación previa para un procedimiento que realizarlo y luego que Medicare niegue el reembolso si el procedimiento no cumple con los requisitos, dijo.
La autorización previa ha sido una preocupación bipartidista en el Congreso y las cámaras estatales de todo el país.
El año pasado, 10 estados (Colorado, Illinois, Maine, Maryland, Minnesota, Mississippi, Oklahoma, Vermont, Virginia y Wyoming) aprobaron leyes que regulan la autorización previa, según la Asociación Médica Estadounidense. Las legislaturas de al menos 18 estados han abordado la autorización previa en lo que va del año, según un análisis de la publicación de políticas de salud Health Affairs Forefront. Grupos bipartidistas de legisladores en más de una docena de estados han aprobado leyes que regulan el uso de la IA en la atención médica.
Pero el nuevo esfuerzo en la Cámara de Representantes de Estados Unidos para derogar el programa WISeR está patrocinado por los demócratas. A sus partidarios les preocupa que sea poco probable que gane mucho apoyo en el Congreso controlado por los republicanos.
Shepard dijo que su organización habló con representantes estatales y del Congreso, se reunió dos veces con la oficina regional de CMS y envió una carta al director de CMS, Dr. Mehmet Oz.
«Hemos analizado todas las palancas y hemos accionado la mayoría de ellas», dijo Shepard. «Nos estamos quedando sin palancas para tirar».
El capital de riesgo entra en acción
CMS anunció en noviembre que había seleccionado seis empresas de tecnología privadas para poner a prueba los programas de inteligencia artificial.
Algunos de ellos están respaldados por fondos de capital de riesgo que cuentan con compañías de seguros más grandes entre sus principales inversores.
Por ejemplo, el piloto de Oklahoma estará a cargo de Humata Health Inc., que cuenta con el respaldo de inversores que incluyen Blue Venture Fund, la rama de capital de riesgo de las empresas Blue Cross Blue Shield, y Optum Ventures, una firma de capital de riesgo conectada a UnitedHealth Group, la empresa matriz de UnitedHealthcare. Innovaccer Inc., elegida para administrar el programa de Ohio, cuenta con el gigante de la atención médica Kaiser Permanente como inversionista.
Nayak dijo que sabe poco sobre Virtix Health, la empresa privada con sede en Arizona contratada por los federales para ejecutar el programa piloto del estado de Washington.
«Virtix Health tendría un incentivo financiero para rechazar reclamaciones», dijo Nayak. «Surge la pregunta: ¿habría alguna salvaguardia para evitar la denegación de atención con fines de lucro?»
Ese incentivo financiero también es una preocupación en Texas.
«Si, financieramente, el proveedor se va a beneficiar con la denegación, podría ser un problema para nuestros pacientes», dijo Shah. Dijo que Oz, en un seminario web de presentación sobre el nuevo programa, aseguró a los médicos que su satisfacción y tiempos de respuesta serían métricas que Medicare tendría en cuenta en los pagos de las empresas de tecnología.
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