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Las quejas sobre fraude de inscripción en la cobertura de seguro médico de la Ley de Atención Médica Asequible han acosado al mercado federal durante años.
Ahora, la administración Trump afirma que ha logrado reducir el problema y al mismo tiempo dice que se necesitan más controles.
Ha propuesto un amplio conjunto de regulaciones de la ACA para el próximo año, incluidos requisitos reforzados para que algunos solicitantes demuestren su elegibilidad para subsidios o inscripción y un nuevo escrutinio de los agentes de ventas y las prácticas de marketing.
Si bien existe un reconocimiento general de que existe fraude en el mercado de la ACA, algunos analistas de políticas de salud dicen que estos nuevos requisitos no alcanzan ese objetivo y, en cambio, dificultarán la inscripción para las personas que son elegibles.
«Existe una compensación, particularmente con las disposiciones centradas en los consumidores, que tal vez evite algunas inscripciones fraudulentas, pero también potencialmente una gran cantidad de solicitantes válidos», dijo Matthew Fiedler, investigador principal del Centro de Políticas de Salud de la Brookings Institution.
Sin embargo, en su propuesta, la administración expresa optimismo de que los esfuerzos ya implementados seguirán dando frutos, a pesar de que el número de quejas sobre inscripción o cambio no autorizados aumentó a 341.906 en 2025, en comparación con 229.734 el año antes de que Donald Trump asumiera el cargo. Aún así, según la norma, “las medidas de integridad del programa implementadas durante el año pasado”, junto con la expiración de los créditos fiscales mejorados, “probablemente conduzcan a una disminución” de las quejas en 2026.
El fin de esos créditos fiscales también significa que la cantidad que las personas pagan por su cobertura ha aumentado. Los datos publicados el 28 de enero por funcionarios federales mostraron una caída año tras año de alrededor de 1,2 millones de inscripciones en el mercado federal Healthcare.gov y en los administrados por los estados. Y una encuesta reciente de KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye Noticias de salud de KFF, encontró que de aquellos que permanecieron cubiertos este año, el 80% dijo que sus primas u otros costos son más altos que el año pasado, y el 51% dijo que son «mucho más altos».
Katie Keith, directora del Instituto O’Neill de Derecho Sanitario Nacional y Global de la Universidad de Georgetown, dijo que la administración estaba enviando mensajes contradictorios: por un lado, «hablaba de que sus esfuerzos de lucha contra el fraude» habían tenido éxito, pero publicaba una regla propuesta «que dice que tenemos que tener todas estas restricciones a los consumidores debido al fraude».
Cerrar las ventanas del consumidor
El año pasado, la administración Trump revirtió algunos de los esfuerzos de la ACA de la administración Biden, incluida la eliminación de un período de inscripción especial para personas de bajos ingresos que les permitía inscribirse durante todo el año.
La regla de este año incluye cambios propuestos destinados a evitar que las personas modifiquen sus ingresos (mayores o menores) para calificar para subsidios.
Por ejemplo, los solicitantes cuyos datos federales muestren que anteriormente estaban por debajo del nivel de pobreza (y por lo tanto no eran elegibles para recibir subsidios) tendrían que presentar una verificación de ingresos adicional para demostrar que esperan ganar por encima del nivel de pobreza el próximo año.
Otra parte de la regla propuesta requeriría que el mercado federal, utilizado por 30 estados, intensifique los esfuerzos de verificación para las personas que quieran inscribirse fuera del período de inscripción abierta anual de la ACA, por motivos que incluyen casarse, adoptar un bebé o perder otra cobertura. Actualmente, los mercados realizan este tipo de revisiones sólo cuando las personas dicen que califican porque perdieron otro seguro, según un análisis de la propuesta realizado por Keith.
Los requisitos de verificación de ingresos “serán onerosos”, dijo.
A algunos solicitantes de la ACA, especialmente aquellos que dirigen pequeñas empresas o tienen varios empleos a tiempo parcial, les resulta más difícil estimar o documentar sus ingresos previstos y podrían encontrarse con que se les impide obtener subsidios, dijeron Keith y otros analistas.
Estas propuestas se encuentran entre las políticas retomadas de la norma ACA del año pasado e inicialmente previstas para entrar en vigor en 2026. Pero varias ciudades presentaron una demanda para impugnar esas regulaciones. El juez que supervisa el caso suspendió los cambios a la espera de su resultado.
En su orden de suspensión temporal, el juez de distrito estadounidense Brendan Hurson cuestionó si el gobierno respondió adecuadamente a las preguntas sobre la exactitud de los datos que utilizó para citar un fraude generalizado.
Además, muchas de las disposiciones que supuestamente apuntan al fraude “no están respaldadas por datos que demuestren que, si se promulgan, de hecho reducirán dicho fraude”, escribió el juez.
La propuesta para 2027 tiene “nueva información de respaldo desde que se establecieron las políticas originales” que incluye aclarar qué documentación se necesita para algunos de los procesos de verificación, dijo en un correo electrónico la portavoz de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Catherine Howden. Además, dijo que CMS ahora está revisando los comentarios públicos que se han presentado antes de finalizar las disposiciones.
Lucha contra el fraude por parte de agentes y especialistas en marketing
Los críticos de la ACA argumentan que los subsidios más generosos implementados como respuesta a la pandemia de covid, además de otros cambios durante la administración Biden, llevaron a corredores deshonestos a inscribir o cambiar a personas sin su consentimiento, buscando cobrar comisiones. Eso podría hacerse fácilmente, dicen los críticos, porque en muchos planes los subsidios cubrían la prima completa. La falta de una factura mensual hizo que fuera más fácil inscribir a las personas sin su conocimiento, un problema de larga data que se agravó en 2024. Cuando eso sucede, puede dejar a las personas sin poder acceder a su cobertura o con facturas de impuestos que no esperaban.
Esos subsidios ampliados ya han expirado, pero la regla propuesta por la administración aún agregaría requisitos para los agentes. Por ejemplo, se les prohibiría proporcionar dinero en efectivo o la mayoría de otros obsequios como incentivo para inscribirse, tendrían que utilizar un formulario de consentimiento estándar que debe ser firmado por el consumidor y serían responsables si contrataran una empresa de marketing que utilizara publicidad cuestionable para atraer clientes. Eso incluye promocionar tarjetas de regalo inexistentes o hacer que los sitios web parezcan portales oficiales de la ACA del gobierno. Estos sitios web deberían eliminarse.
«Esto ayudaría a garantizar que ningún consumidor adicional vea el anuncio y sea engañado», dice la propuesta.
Los agentes de seguros dijeron Noticias de salud de KFF que algunas de las propuestas, como delinear lo que se considera un esfuerzo de marketing engañoso, son buenos primeros pasos, pero podrían no abordar completamente las preocupaciones sobre la inscripción no autorizada.
No “aborda todas las vulnerabilidades del sistema”, dijo Jason Fine, que dirige una correduría en Florida. Dijo que ha presentado más de 100 informes sobre rivales no autorizados que acceden a la cobertura de sus clientes en los últimos dos años, pero aún no ha visto a ninguno de esos agentes eliminado del mercado federal.
A más de 850 agentes se les suspendió la certificación sin previo aviso a fines de 2024 bajo la administración Biden, que dijo que estaba investigando quejas sobre ellos. La administración Trump dijo a la Oficina de Responsabilidad Gubernamental en mayo que había reintegrado a todos o a la mayoría de esos agentes para cumplir con sus responsabilidades “estatutarias y regulatorias”, según un informe preliminar del grupo de supervisión independiente. El informe, que describía problemas de fraude de larga data en la ACA, señalaba que CMS continuaría monitoreando a esos agentes y podría tomar “más medidas coercitivas” contra ellos.
Otra regla de Biden, esta destinada a combatir las inscripciones no autorizadas, sigue vigente y requiere que los agentes realicen llamadas tripartitas con el cliente y un representante del centro de llamadas del mercado federal para algunas inscripciones o cambios de plan.
Pero Fine y otros agentes dijeron que los malos actores están encontrando formas de eludir ese requisito, incluso fingiendo ser el cliente durante las llamadas. Esa afirmación está respaldada por la nueva propuesta de la administración, que señala que los reguladores federales han recibido informes de que algunos corredores «pueden estar utilizando inteligencia artificial para hacerse pasar por consumidores y dar fe falsa de los ingresos del hogar».
Aun así, la propuesta no incluye algunas de las medidas que, según los agentes, mejorarían la situación.
Fine, por ejemplo, dijo que el mercado federal debería detectar de manera más proactiva actividades inusuales en las cuentas de los consumidores, como cambios múltiples de agentes o cambios a nuevas aseguradoras en un corto período de tiempo, o cambios realizados en la oscuridad de la noche.
“De la noche a la mañana es cuando ocurre gran parte de este fraude”, dijo Fine. «Nadie cambia su seguro a las 4 de la mañana, y eso debería activar una alerta automática de fraude». También quiere ver una propuesta para controlar los centros de llamadas en el extranjero que contactan a residentes de EE. UU. (a menudo repetidamente, a veces afirmando tarjetas de regalo gratuitas u otros beneficios inexistentes) y luego envían su información a agentes que buscan inscribirlos o cambiar sus planes ACA.
Otros, incluido Ronnell Nolan, presidente de Health Agents for America, también han pedido durante mucho tiempo una autenticación de dos factores, similar a la que requieren los bancos, para confirmar que las inscripciones o cambios son aprobados por el consumidor. Los 20 estados, más el Distrito de Columbia, que administran sus propios mercados incorporan medidas adicionales, incluida la autenticación de dos factores, y han reportado pocos de los tipos de problemas que ha visto el mercado federal, dijo Nolan. La regla propuesta por la administración no exige esta protección.
Un grupo de expertos conservador, el Paragon Health Institute, estima que hay varios millones de inscripciones fraudulentas, pero otros grupos (incluido el GAO, que utiliza una metodología diferente) han calculado que la estimación es mucho más baja.
Con base en su análisis preliminar, la GAO estimó que había “al menos 160.000 solicitudes en el año del plan 2024 que probablemente tenían cambios no autorizados”, lo que representa alrededor del 1,5% de todas las solicitudes.
Mientras tanto, Fiedler de Brookings dijo que el debate en torno a la propuesta pone de relieve una cuestión pendiente: no sólo cuánto fraude existe o qué hacer al respecto, sino «hasta qué punto el gobierno debería ayudar a las personas a obtener cobertura».
Noticias de salud de KFF es una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos principales de KFF, la fuente independiente de investigación, encuestas y periodismo sobre políticas de salud.
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