Una serie de fallas del personal del hospital ‘totalmente incompetente’ causó la muerte de una niña recién nacida, según una investigación.
Ocho deficiencias separadas fueron identificadas por un forense sobre la muerte de Ida Lock, mientras atacaba el tratamiento «insensible e inhumano» de la familia del bebé.
El forense James Adeley hizo un hallazgo de negligencia después de registrar un veredicto narrativo y dijo: «La muerte de Ida y la investigación posterior es una acusación condenatoria de un sistema ineficaz, disfuncional e insensible que ha fallado en esta familia en cada oportunidad presentada».
Ida Lock nació en el Royal Lancaster Hospital el 15 de noviembre de 2019, pero murió después de que las parteras no pudieron reaccionar ante su latido del corazón que caía mientras la madre Sarah Robinson estaba en una piscina de parto.
El bebé recién nacido sufrió daño cerebral hipóxico causado por el hambre de oxígeno durante su difícil nacimiento y los intentos «totalmente incompetentes» de reanimación por parte de las parteras.
Una investigación de 19 días en Preston escuchó que Ida de Morecambe, Lancashire, murió una semana después de que ella nació, después de haber sido transferida al Hospital Royal Preston.
La Sra. Robinson, de 42 años, y el padre de Ida, Ryan Lock, escucharon atentamente mientras el Sr. Adeley enumeraba las deficiencias bajo el cuidado de su hija:
- No ofrecer mano de obra inducida que hubiera resultado en un manejo obstétrico y monitoreo continuo.
- No observar el informe de la Sra. Robinson de movimientos fetales reducidos que deberían haber resultado en un monitoreo continuo.
- No notará una línea de base del corazón fetal en ascenso.
- No proporcionar un aumento de las observaciones de la frecuencia cardíaca fetal cuando la Sra. Robinson informó la necesidad de impulsar.
- No reevaluar a la Sra. Robinson antes de permitirle entrar en la piscina.
- Si no tiene en cuenta que la frecuencia cardíaca fetal de 100 latidos por minuto era una emergencia obstétrica que requería una llamada de choque para que los registradores obstétricos y pediátricos afecten la entrega.
- Pérdida de conciencia situacional y no tomar medidas apropiadamente rápidas para afectar la entrega de IDA.
- No proporcionar una reanimación efectiva durante los primeros tres minutos de vida.
Una investigación de 19 días en Preston escuchó que IDA de Morecambe, Lancashire, falló por el personal del hospital ‘totalmente incompetente’
Sarah Robison (en la foto) y el bebé Ida de Ryan Lock nació el 15 de noviembre de 2019, pero murió una semana después de que ella nació
Ida nació en Royal Lancaster Infirmary, pero fue transferido al Hospital Royal Preston
Adeley dijo que el bebé Ida podría haber sobrevivido si hubiera nacido solo «seis minutos y medio antes», antes de las fallas.
Hizo una orden de prevención de más muertes que se enviarán al Secretario de Estado para la salud después de un análisis duro del manejo del hospital del nacimiento de IDA.
El Sr. Lock, un maestro, contó cómo llegó la conclusión después de una batalla de cerca de seis años por la verdad que «me ha cambiado como persona».
Él dijo: ‘Es una gran prueba de resistencia que ningún padre debería soportar … es una lucha por la justicia, a mis ojos.
‘Las palabras realmente no pueden expresar lo desgarrador que fue perder IDA y no hay un solo momento en que no pensemos en ella y en lo que pudo haberse convertido.
‘El forense encontró que había una letanía de fallas lamentables que llevaron a la muerte de nuestra hermosa niña.
El padre de Ida, Ryan Lock (en la foto), escuchó atentamente mientras el Sr. Adeley enumeró las deficiencias al cuidado de su hija
‘Ha habido fallas sistémicas en el fideicomiso. ¿Por qué tuvimos que soportar esto? Como familia, solo hemos querido respuestas sobre lo que le sucedió a Ida.
Añadió: ‘Todavía no sabemos por qué el fideicomiso no estaba abierto, por qué no eran sinceros. Esperemos que IDA ya no sea un número de hospital, pero su nombre se usará para implementar el cambio y ayudar a los padres a comprender lo que le sucedió a su hijo.
Los hospitales universitarios de Morecambe Bay Trust, que dirigen Royal Lancaster, fue criticada previamente en un informe duro en 2015 por ‘un fracaso importante en todos los niveles de Servicios de Maternidad y Neo Natal’ después de la muerte de 11 bebés y una madre.
En 2020, un informe de la Rama de Investigación de Seguridad de Salud Independiente identificó numerosas fallas en el cuidado de IDA que contribuyó a su muerte.
Adeley dijo que había habido «una falta bruta en proporcionar atención médica básica a una persona en una posición dependiente» durante el nacimiento de IDA.
El forense dijo: ‘Ida era una niña normal cuya muerte fue causada por la falta de oxígeno durante su parto que ocurrió debido al fracaso grave de las tres parteras que la atendieron para proporcionar atención médica básica para brindar la IDA con urgencia cuando era evidente que estaba en peligro.
El forense James Adeley dijo que el bebé Ida podría haber sobrevivido si hubiera nacido solo ‘seis minutos y medio antes’, antes de las fallas.
«Encuentro que el enfoque dilatorio de las parteras a la frecuencia cardíaca fetal baja de 100 lpm, que había estado presente durante una duración incierta y se mantuvo durante dos minutos de escucha, no fue de no apreciar una emergencia obstétrica en rápido desarrollo, y sería suficiente para constituir una falla bruta que resultó en la muerte de IDA ».
El forense dijo que IDA había muerto por daño cerebral hipóxico causado por los intentos ‘totalmente ineficaces’ de reanimación en los primeros tres minutos de su vida.
En su conclusión narrativa, el Sr. Adeley criticó a la confianza como «inhumano» por no responder a una carta de los padres de Ida pidiendo una explicación de cómo murió su hija.
Dijo que la confianza había demostrado «una falta de compasión y honestidad» y había adoptado una «posición defensiva» en medio de una cultura «endémica».
El Sr. Lock agregó: ‘Las respuestas de hoy no traerán de vuelta a nuestra hija, pero con suerte evitarán que otra familia pase por lo que nuestra familia ha pasado.
El bebé recién nacido sufrió daño cerebral hipóxico causado por el hambre de oxígeno durante su difícil nacimiento
‘Esta no debería ser una prueba de resistencia para que los padres desconsolados y desconcertados resuelvan lo que le sucedió a su hijo. Esperemos que hoy podamos comenzar a sanar y podamos llorar de manera diferente.
Tabetha Darmon, directora de enfermería, hospitales universitarios de Morecambe Bay NHS Foundation Trust, dijo: ‘Perder a un niño es trágico y nuestras más sinceras condolencias están con los padres, familiares y seres queridos de Ida. Realmente lamentamos la angustia que hemos causado.
‘Aceptamos que fallamos a Ida y su familia y si hubiéramos hecho algunas cosas de manera diferente y antes, Ida todavía estaría aquí hoy.
‘Tomamos muy en serio las conclusiones del forense y hemos hecho una serie de las mejoras identificadas durante la investigación. Estamos revisando cuidadosamente el aprendizaje identificado para asegurarnos de hacer todo lo posible para evitar que esto le suceda a otra familia ‘.
