El defensor del pueblo del NHS criticó al regulador de atención del servicio por no investigar adecuadamente la muerte de un niño de cinco años en una unidad especializada.
La madre adoptiva del niño, una doctora del NHS, acusó al proveedor de atención que lo atendió de instigar «un encubrimiento» de cómo murió y de frustrar sus esfuerzos por llegar a la verdad.
El defensor del pueblo ha criticado a la Comisión de Calidad de la Atención (CQC) por no actuar sobre las pruebas que surgieron en la investigación sobre la muerte del niño y que arrojaron dudas sobre la versión de los hechos del fideicomiso.
El fallo de Rebecca Hilsenrath, la defensora del pueblo, es otro golpe a la credibilidad del CQC, que el secretario de Salud, Wes Streeting, declaró en julio “no apto para su propósito”.
El caso muestra que los diversos reguladores que monitorean el sector de la salud deben garantizar que, cuando se cometen errores, el proveedor de atención muestre transparencia y responsabilidad, dijo Hilsenrath.
El Defensor del Pueblo no nombró al niño. Tenía neurodiscapacidades y vivía en Sheffield con sus padres adoptivos, quienes lo habían cuidado desde que tenía seis meses. Fue encontrado muerto en su cuna una mañana de mayo de 2017, seis semanas después de su estancia en un hogar infantil residencial especializado en Tadworth, Surrey, dirigido por el fideicomiso de los niñosuna organización benéfica.
Le había ido bien y no tenía problemas físicos o médicos subyacentes importantes. Al principio, la CQC creyó que su muerte había sido natural, basándose en lo que le había dicho la organización benéfica.
Pero la investigación sobre su muerte descubrió que había ocurrido después de que un protector acolchado suelto que rodeaba su catre, para evitar lesiones o caídas, se desprendió y quedó atrapado debajo de su cuello. Se determinó que había muerto “después de quedar atrapado por un protector de cuna suelto, lo que le provocó la muerte por obstrucción de las vías respiratorias”.
La madre adoptiva del niño, que pidió permanecer en el anonimato, se quejó ante el CQC y, insatisfecha con su respuesta, planteó sus preocupaciones al defensor del pueblo.
“Cuando las cosas van mal en la atención, debe haber responsabilidad y se deben aprender lecciones. Si eso no sucede, las familias en duelo sufrirán el dolor adicional de tener que luchar más duro para obtener las respuestas que buscan”, dijo Hilsenrath.
«Las organizaciones reguladoras deben asegurarse de examinar todas las pruebas disponibles para descubrir la verdad para todos los involucrados y evitar que otros experimenten el mismo trauma».
La Dra. Karen Henderson, la forense que escuchó la investigación, estaba tan preocupada por la evidencia presentada sobre el comportamiento de Children’s Trust que emitió un informe de prevención de muertes futuras: una advertencia legal de que los peligros de que ocurran los mismos eventos deben erradicarse para proteger a los pacientes.
En el informe, destacó que la policía y el personal forense que acudieron al fideicomiso poco después de la muerte del niño «no estaban plenamente informados de las circunstancias de su muerte». Por ejemplo, no les dijeron en qué posición se encontró su cuerpo, que llevaba muerto “hace un tiempo” o que le habían encontrado el parachoques cruzado en el cuello.
El fideicomiso “no ha reconocido que hubo una falta de transparencia y apertura sobre cómo [the boy] falleció o que el fideicomiso no investigó adecuadamente su muerte ni informó a los órganos competentes sobre las circunstancias de su muerte”, agregó el forense.
Después de la investigación, Children’s Trust dijo que aceptó las conclusiones del forense y se disculpó con la familia del niño. En un comunicado en ese momento, decía: “Nuestro equipo de liderazgo senior ha establecido un grupo de acción dedicado a desarrollar nuevos procesos y sistemas que abordarán las preocupaciones del forense.
“Esto se suma a las medidas que ya habíamos implementado en los últimos cinco años desde [the boy’s] muerte; incluidas nuevas camas y cunas, y cambios en nuestra política de seguimiento nocturno”.
En declaraciones a The Guardian, la madre adoptiva del niño dijo: «Creo que no hay duda de que ha habido un encubrimiento [by the trust]. Me siento realmente enojado. me siento como [her son’s] la vida no importaba.
“El CQC debería haber sido mucho más curioso. Como médico, estoy acostumbrado a tratar con el CQC. Pero he perdido la confianza en una organización que debería hacer todo lo posible para garantizar que los lugares que atienden a personas vulnerables sean seguros. No vieron que las cosas no cuadraban aquí.
“Parecía que CQC estaba allí para proteger el fideicomiso y su reputación. Sólo el Defensor del Pueblo me dio respuestas, porque no me dieron ninguna respuesta”.
James Bullion, inspector jefe de atención social para adultos y atención integrada del CQC, reconoció que el regulador había decepcionado a la familia del niño.
“Todos tienen derecho a esperar atención segura y de alta calidad y un regulador en el que puedan confiar para actuar en su interés y en el de sus seres queridos. Nos quedamos cortos en este caso y lamentamos profundamente el impacto que esto ha tenido en la familia de este joven”.
