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La administración Trump está trayendo autorizaciones previas (PAS), la prevención obligatoria antes de que el seguro cubra los servicios de atención médica, a Medicare tradicional. El gobierno planea utilizar contratos con incentivos perversos para las empresas que usan inteligencia artificial (IA) para llevar a cabo el trabajo.
El 27 de junio, el Centro de Innovación de los Centros de Medicare y Medicaid Services (CMS) anunció un nuevo modelo de asociación público-privada llamado Modelo de reducción de servicios inapropiado e inapropiado (WISER), que dura entre 2026 y 2031. El propósito de Wiser es reducir el gasto derrochador en Medicare. CMS cita el hallazgo de la Comisión Asesora de Payos de Medicare (MEDPAC) de que, en 2022, los contribuyentes financiaron $ 5.8 mil millones en atención de bajo valor, definida como «la provisión de un servicio que tiene poco o ningún beneficio clínico o atención en la que el riesgo de daños del servicio supera su beneficio potencial».
El modelo WISER tendrá un contrato de CMS con «empresas con experiencia que proporcionan recomendaciones sobre la necesidad médica de cobertura para los pagadores que utilizan tecnología mejorada como la IA». Mientras usa AI, CMS requerirá que estas compañías tengan médicos que realicen revisiones para validar las determinaciones médicas si un producto o servicio es un desperdicio. Actualmente, existen autorizaciones previas para un número relativamente pequeño de servicios en Medicare tradicional; Sin embargo, Wiser ampliará enormemente estos y trabajará con empresas con experiencia previa en la autorización en Medicare Advantage.
Sin embargo, la introducción de autorizaciones previas, especialmente en este modelo específico de asociación público-privada, amenaza con causar más daño que bien. En primer lugar, los PA ya existen en el sistema privatizado de Medicare Advantage junto con el seguro privado estándar, y sabemos que causan demoras y negaciones de cobertura médica crítica. Una encuesta de la Asociación Médica Americana de 2024 de 1,000 médicos encontró que el 93 por ciento informó autorizaciones previas retrasó el acceso a la atención necesaria siempre (15 por ciento), a menudo (42 por ciento) o, a veces (36 por ciento). Las dificultades con el proceso de PA también pueden conducir a abandonar la atención recomendada, con el 82 por ciento de los médicos que informan dicho abandono siempre (2 por ciento), a menudo (20 por ciento) o, al tiempo (60 por ciento).
En 2023, los proveedores tuvieron que presentar alrededor de 50 millones de solicitudes de AP para pacientes en Medicare Advantage, y las compañías de seguros negaron alrededor de 3,2 millones (6,4%). Sin embargo, mientras que los pacientes y los proveedores apelaron negaciones solo el 11.7% del tiempo, tenían una tasa de éxito del 81.7%. Simultáneamente, un informe de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno (GAO) sobre MA observado en una muestra aleatoria de denegaciones de AP 2022 de que el 13% era inadecuado porque la atención debería haber sido cubierta por las reglas de Medicare. Si esto fuera cierto para 2023, entonces, ya que solo el 9.5% de las negaciones son apeladas con éxito, las autorizaciones previas habrían llevado a que alrededor de 112,000 tratamientos sean negados incorrectamente.
Las autorizaciones previas también crean una carga administrativa adicional para los proveedores de atención médica y probablemente aumentarán dichos costos. La encuesta de AMA señaló que los médicos pasan 13 horas adicionales por semana completando PAS, y el 40 por ciento de los médicos tienen personal trabajando exclusivamente en PAS. Estados Unidos gasta el doble de la cantidad de atención médica por persona que otras naciones desarrolladas a pesar de que disfrutamos de peores resultados de salud, y un contribuyente significativo a estos costos es un costo administrativo más altos. Gastamos aproximadamente el doble en la administración, y gran parte de esto proviene de las complejidades de facturación y seguros del modelo de seguro privado predominantemente con fines de lucro del país.
Comparativamente, Medicare ha tenido costos administrativos significativamente más bajos, con un 1.1 por ciento de los gastos que se destinan a la administración en 2023, en comparación con los niveles que varían entre aproximadamente el 12-18 por ciento en la última década para el seguro privado. La introducción de PA en Medicare tradicional no solo aumentaría la carga administrativa para los proveedores, sino que aumentará los costos directamente asumidos por los contribuyentes a través de un mayor gasto en administración.
Usar AI para negar la atención
El modelo de Wiser también puede incentivar la explotación corporativa directamente en Medicare tradicional a través de su contratación con empresas externas. Un informe de octubre de 2024 del Subcomité Permanente del Senado de EE. UU. En investigaciones detalló cómo tres de las compañías de seguros más grandes de MA-United Healthcare, HumanA y CVS-las solicitudes de AP desproporcionadamente denegadas para cubrir la atención posterior a los pacientes con los pacientes. Los documentos corporativos internos de United Healthcare promocionaron específicamente los beneficios de su tecnología de autorización previa asistida por máquina (MAP), y CVS comenzó a emplear un programa de IA para cubrir menos atención posterior a la aguda en 2021. Estos sistemas estaban destinados a negar la atención, ya que una reunión de CVS de marzo de 2022 documentó que la reducción de PAS haría que las pérdidas financieras fueran demasiado grandes para avanzar «.
En más sabio, CMS contratará con empresas que usan IA, y recompensará a esas compañías al hacer que «reciban un porcentaje de los ahorros asociados con la atención invertida e inapropiada como resultado de sus revisiones». Similar a los hallazgos del informe del Senado con respecto a la ventaja de Medicare, el modelo más sabio incentiva a estos terceros a negar la mayor cantidad de atención posible para maximizar las ganancias. No hay evidencia de que estos actores con fines de lucro prioricen garantizar el acceso a la atención médica y a negar la atención de bajo valor lo más estrechamente posible sobre simplemente maximizar sus ganancias.
Además de los incentivos financieros perversos, Wiser continúa la fe sin fundamento de la administración Trump en la IA. A medida que el informe del Senado detalla, la dependencia de la IA y los modelos de máquinas está destinado a aumentar el volumen de negaciones y, como también ha señalado la Comisión de Pago y Acceso de Medicaid y Chip (MACPAC), las empresas pueden sesgar y manipular los algoritmos para enfatizar demasiado la atención.
La IA tampoco ha demostrado ser confiable, especialmente si CMS quiere permitir que las empresas privadas lo usen para determinar si las personas mayores estadounidenses obtendrán o no cobertura para la atención médica. El informe del modelo de IA «ELSA» de la FDA sugiere que tiene dificultades para que los hechos sean correctos, y el lanzamiento de la Casa Blanca del informe MAHA (Haz American Healthy Again) fue sumido por referencias incorrectas generadas por IA a estudios, varios de los cuales no existían.
Intentar detener los $ 5.8 mil millones en desechos que van a la atención innecesaria e inapropiada es un interés del gobierno legítimo. Sin embargo, dada (1) la introducción de PAS que han retrasado y denegado servicios importantes en seguros privados, (2) el modelo de CMS de aumentar los costos administrativos que ya ayudan a que nuestro sistema de atención médica sea más caro que otras naciones, (3) que brindan incentivos perversos perversos para que las empresas perversas para negar la atención para maximizar sus propias ganancias, y (4) depender de los modelos de IA no comprobados que pueden afectar si alguien recibe el cuidado de la vida, lo que puede tener un enfoque de la vida que tiene más atención, es probable que sea el cuidado de la vida y el enfoque de la vida. de lo que ayuda.
Además, es esencial colocar al modelo más sabio en el contexto general de la política de atención médica: MEDPAC estimó que CMS desperdiciará $ 84 mil millones en 2025 al pagar de más a las compañías de seguros privadas en Medicare Advantage, como United Healthcare, Humana, AETNA y Elevance Health. Otras estimaciones en los últimos años han fijado los pagos en exceso anuales de alrededor de $ 80 mil millones a hasta $ 140 mil millones. Basado en la estimación de 2025 de MEDPAC, el comité de un presupuesto federal responsable proyectó $ 1.2 billones en exceso de pagos durante la próxima década.
Algunos senadores republicanos como el senador Bill Cassidy (R-LA) sugirieron incluso en la legislación de reconciliación masiva que el Congreso aprobó la semana pasada un ataque a un método clave que las compañías de seguros emplean para robar dinero de los contribuyentes: la codificación superior, lo que significa que los pacientes parecen enfermos que ellos para obtener más dinero de los contribuyentes para cubrirlos. Sin embargo, la administración y los republicanos del Congreso finalmente no presionaron para incluir en el proyecto de ley ninguna disposición que trata con esta vasta fuente de desechos, que es más de 14 veces mayor que los $ 5.8 mil millones que PAS supuestamente abordará.
Abordar este desperdicio amenaza las grandes ganancias de las poderosas compañías de seguros de MA, que gastaron $ 332 millones en cabildeo de 2020-2024. El grupo de cabildeo principal de la industria de MA, la mejor Alianza Medicare, aumentó específicamente su gasto de cabildeo en 2024 para contrarrestar las crecientes críticas de los pagos excesivos. El ex representante Jim Greenwood (R-PA), que ayudó a establecer el programa MA actual, comentó: «[t]Las salvaguardas originales del programa contra la facturación excesiva y los afiliados a la recolección de cerezas han demostrado ser demasiado débiles ante el poderoso cabildeo, la supervisión limitada y las prácticas manipuladoras «.
Abordar el gasto derrochador e innecesario en la atención médica estadounidense es un enfoque legítimo para el gobierno. Las compañías de seguros han robado cientos de miles de millones de dólares a los contribuyentes estadounidenses en Medicare Advantage. Los hospitales y otros proveedores cobran a los estadounidenses precios significativamente más altos por los mismos servicios exactos en comparación con otras naciones desarrolladas. Las compañías farmacéuticas investigan, desarrollan y comercializan a médicos y pacientes que no proporcionan beneficios clínicos adicionales en comparación con los tratamientos alternativos existentes. Funalizar dinero a compañías con fines de lucro recompensándolas por negar la cobertura de atención médica mediante el uso de modelos de IA no probables y no es la respuesta.
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