Redacción NM
El brote más grande de la historia de la viruela del simio en países no endémicos comenzó en mayo de 2022. Aunque no se informó ningún caso de viruela del simio en la India hasta mediados de junio, considerando la tasa de propagación en países no endémicos, existe una necesidad urgente. de una mejor comprensión de la epidemiología de la enfermedad para ayudar a los médicos, especialistas en salud pública y formuladores de políticas a estar preparados para cualquier eventualidad. Se sabe que esta enfermedad causa resultados graves en niños, mujeres embarazadas y huéspedes inmunocomprometidos, y este grupo debe recibir atención especial.
India y otros países de ingresos bajos y medianos deben aprovechar la viruela del simio en países no endémicos como una oportunidad para fortalecer la vigilancia de la salud pública y la capacidad del sistema de salud para la preparación y respuesta ante brotes y epidemias.
El mapa de la enfermedad
La viruela del simio es una enfermedad zoonótica infecciosa causada por el virus de la viruela del simio (MPXV), que pertenece al género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae, el mismo género que el virus de la viruela. Es un virus del ácido desoxirribonucleico (dsDNA) de doble cadena. El MPXV se detectó por primera vez en 1958, en un grupo de monos en un laboratorio de Dinamarca. El primer caso humano se identificó en un niño de nueve meses, durante la búsqueda intensiva de casos de viruela, en la República Democrática del Congo (entonces conocida como Zaire) en 1970. Desde entonces, la enfermedad ha sido endémica en casi 11 países de las regiones de África Central y Occidental con miles de casos notificados anualmente. Aunque se han identificado varias especies animales como susceptibles al virus de la viruela del simio, sigue habiendo incertidumbre sobre el huésped natural del virus y se necesitan más estudios para identificar los reservorios y cómo se mantiene la circulación del virus en la naturaleza.
La tasa de letalidad de la viruela del simio varía de 0 a 11 por ciento, ligeramente inferior a alrededor de 0 a 3 por ciento para el clado de África Occidental y de 0 a 11 por ciento para el clado de África Central (cuenca del Congo), en comparación con la alta tasa de mortalidad. del 30 por ciento para el virus de la viruela. Hasta la fecha, las muertes en los países endémicos se han notificado principalmente en niños pequeños y personas con virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida y (VIH/SIDA) u otros huéspedes inmunocomprometidos.
En el brote en curso, el clado de África occidental es responsable del aumento sin precedentes de casos. Según la última actualización de la OMS, hasta el 15 de junio de 2022, se han notificado alrededor de 2039 casos de viruela símica confirmados por laboratorio en 36 países no endémicos de todo el mundo. La mayoría de los casos (84%) se han notificado en la región europea de la OMS. Sin embargo, se han notificado casos importados y relacionados con antecedentes de viajes en la Región de las Américas, el Mediterráneo Oriental y el Pacífico Occidental. Entre los países endémicos, un brote de viruela símica ha estado en curso en Nigeria desde 2017.
Resultado de la infección y riesgo en niños
La viruela del mono suele ser una enfermedad autolimitada y sigue siendo leve, pero se producen casos graves en niños, mujeres embarazadas, huéspedes comórbidos e inmunocomprometidos. La transmisión transplacentaria de la viruela del simio ha resultado en abortos espontáneos y muertes fetales. Sin embargo, la asociación entre la gravedad de la enfermedad materna y estos resultados no está clara. A lo largo de los años, ha habido un cambio en la edad media de la enfermedad de la viruela del simio en África, que era de niños de cuatro y cinco años en las décadas de 1970 y 1980 a niños de 10 y 21 años en las décadas de 2000 y 2010. Durante un brote en los EE. UU. en el pasado, entre los casos confirmados, 10 de 34 (29 por ciento) tenían menos de 18 años. Sin embargo, durante el primer año del brote en curso en Nigeria, en 2017-2018, los niños formaron alrededor del ocho por ciento de los 91 casos.
Un estudio longitudinal reciente de la República Democrática del Congo mostró que entre los 216 pacientes ingresados con viruela del simio desde el año 2007 hasta el 2021, la mitad estaban en el grupo de edad de 0 a 12 años.
Los datos disponibles muestran que el riesgo de que los niños desarrollen enfermedades puede haber disminuido con los años; sin embargo, continúan siendo un grupo más vulnerable dada la posibilidad de resultados adversos en esta población. El pronóstico está relacionado con el grado de exposición al virus, la infección por el clado de virus de la cuenca del Congo, el estado de salud del paciente y la naturaleza de las complicaciones.
Terapéutica
El tratamiento de la enfermedad de la viruela del simio es principalmente sintomático con el manejo de las complicaciones y la prevención de las secuelas a largo plazo. Los líquidos y una nutrición adecuada son necesarios para mejorar la recuperación general. Un medicamento llamado Tecovirimat, originalmente investigado y desarrollado para la viruela, fue aprobado para MPXV en algunos países a principios de 2022; sin embargo, aún no está ampliamente disponible. Otros dos medicamentos antivirales, Cidofovir y Brincidofovir, también desarrollados para tratar la viruela y que actúan inhibiendo la ADN polimerasa viral, han demostrado eficacia en estudios con animales. Sin embargo, los datos sobre su eficacia para el tratamiento de la viruela del simio en humanos son insuficientes. También se están realizando investigaciones sobre combinaciones de anticuerpos monoclonales. Las inmunoglobulinas vaccinia (VIG) mostraron cierta eficacia contra otros ortopoxvirus y están autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [35]. VIG desempeña un papel en la profilaxis posterior a la exposición y en la reducción de la gravedad de la enfermedad, pero se necesitan más estudios.
Vacunación
En estudios de observación, la vacunación contra la viruela mostró hasta un 85 por ciento de protección cruzada y una reducción de la gravedad de la enfermedad de la viruela del mono. Sin embargo, en el brote actual, la inmunidad de la vacunación anterior contra la viruela puede no ser útil porque, en primer lugar, se limita a aquellos a quienes se les administró la vacuna antes de la década de 1980 y, en segundo lugar, existe toda posibilidad de una mayor disminución del efecto protector en esa población, durante las últimas cuatro décadas.
Las vacunas contra la viruela no han estado disponibles para el público desde su erradicación en 1980. También se cree que la vacunación, hasta 14 días después de la exposición y cuatro días antes de la aparición de los síntomas, también puede prevenir la enfermedad o reducir su gravedad dado el largo período de incubación.
En 2019, se aprobó una vacuna contra la viruela de tercera generación, MVA-BN (vaccinia modificada Ankara – cepa bávara nórdica) contra la viruela del simio. Esta vacuna se basa en una cepa del virus vaccinia y se considera que protege contra el MPXV. A partir del 11 de junio de 2022, la vacuna contra la viruela MVA-BN está disponible en muchos países europeos, EE. UU. y Nigeria, principalmente para uso «no indicado en la etiqueta». Una directriz provisional de la OMS ha recomendado que las autoridades locales consideren el uso de vacunas aprobadas contra la viruela y/o la viruela del mono en respuesta al brote en curso. Solo las vacunas contra la viruela de segunda y tercera generación pueden usarse para la vacunación en anillo en el brote de viruela del mono, guiada y determinada a nivel local.
Para las mujeres embarazadas y lactantes, se prefieren las que no se replican (MVN-BN) y las que se replican mínimamente (LC16). Para niños, se prefieren MVA-BN y LC-16. La única vacuna aprobada para lactantes y niños es la LC16. Sin embargo, MVA-BN, que está aprobado para adultos, también se puede administrar como uso no indicado en la etiqueta para niños en diferentes entornos.
Preparación y respuesta
Teniendo en cuenta el patrón de propagación, es necesario que todos los países estén preparados. Deben priorizarse las medidas de preparación para brotes, como las instalaciones de aislamiento designadas y las camas dedicadas, el equipo y los reactivos para el diagnóstico de laboratorio, y la capacitación de un grupo de trabajadores de la salud como miembros del equipo de respuesta rápida (ERR) en elementos estándar de atención. La identificación temprana de casos, el rastreo de contactos y, en la medida de lo posible, la vacunación en anillo (de contactos cercanos y familiares), siguen siendo el pilar de la respuesta.
También debe recordarse que si bien se necesita la confirmación de laboratorio de los casos sospechosos, no debe retrasar las medidas de salud pública. De manera similar, mientras se espera la confirmación del laboratorio, es necesario rastrear e investigar más a los pacientes y contactos en la comunidad (rastreo de contactos hacia atrás). El personal de salud involucrado debe estar capacitado en comunicación de riesgos. Una vez que se informan uno o más casos de MPXV, se deben hacer esfuerzos especiales para crear conciencia sobre los síntomas clínicos y la prevención de la propagación. Sin embargo, no debe exagerarse, lo que puede provocar pánico.
El Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (MoHFW) ya ha publicado pautas sobre la detección y el manejo de la enfermedad de la viruela del simio. Se hace hincapié en la vigilancia intensificada y la identificación temprana de casos, utilizando definiciones de casos estándar. Un laboratorio del Instituto Nacional de Virología (NIV) en Pune ha sido designado como laboratorio nodal para las pruebas del virus de la viruela símica en la India.
Debido a la pandemia de COVID-19, se ha fortalecido la capacidad en muchos países para realizar la secuenciación genómica. En el caso de MPXV, la secuenciación genómica sería útil para identificar el clado y la cadena de infección. Sin embargo, considerando que MPXV es un virus de ADN, que tiene una tasa de mutación lenta, la secuenciación genómica repetida tiene un valor limitado. Además, el genoma MPXV tiene alrededor de 200.000 bases de nucleótidos, seis veces más grande que el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS CoV-2) y, por lo tanto, la secuenciación genómica es un poco más difícil, lleva más tiempo y es más costosa, con beneficios limitados.
Una pregunta clave es si el MPXV es capaz de causar una pandemia. Hay varios puntos que hacen que la enfermedad MPXV sea poco probable que se convierta en una pandemia. Primero, no es un virus nuevo y ha estado presente a nivel mundial durante cinco décadas. Existe una comprensión razonable de la estructura viral, la transmisión y la patogenicidad. En segundo lugar, el virus causa principalmente enfermedades leves, como lo demuestra la ausencia de muertes desde el inicio del brote en curso. En tercer lugar, es menos contagioso y requiere un contacto personal cercano en contraste con el SARS-CoV-2 que tuvo una propagación respiratoria y una alta proporción de casos asintomáticos. En la enfermedad de viruela del simio, una persona es contagiosa solo cuando los síntomas comienzan a aparecer. Por lo tanto, las posibilidades de que la transmisión no se detecte son insignificantes. En cuarto lugar, algunas vacunas contra la viruela están fácilmente disponibles y se puede recomendar su uso «fuera de la etiqueta», y la producción se puede aumentar en todo el mundo, si es necesario. Quinto, es un virus relativamente estable con una tasa de mutaciones muy lenta. Es en este contexto que la mayoría de los expertos en enfermedades infecciosas creen que el brote de viruela símica no se convertiría en una pandemia. Hay todas las razones, a partir de ahora, para creer que un brote de viruela del mono puede abordarse de manera efectiva y contener el virus mediante el aislamiento de los casos confirmados, la cuarentena de los contactos y el uso de vacunas contra la viruela autorizadas como «fuera de etiqueta» para la «vacunación en anillo». ” Actualmente no se recomienda la vacunación global de la población general.
El brote de viruela del mono en curso también plantea preguntas sobre una respuesta y colaboración de salud pública global más amplia. A pesar de la existencia de la enfermedad en 11 países de África durante más de cinco décadas, la enfermedad está atrayendo la atención mundial ahora solo cuando los países de ingresos altos y medios-altos se han visto afectados. Esto refleja el sesgo inherente en la salud pública mundial, donde las enfermedades de los países de bajos y medianos ingresos no obtienen la prioridad correspondiente para las intervenciones de investigación y políticas. Existe la necesidad de una discusión técnica entre expertos, en todos los niveles, con respecto al posible uso de vacunas contra la viruela para situaciones de brotes de viruela del mono. El grupo asesor técnico nacional sobre inmunización (NTAGI) en la India y los grupos de trabajo y comités de expertos en inmunización de las asociaciones profesionales deben analizar los posibles grupos objetivo, así como brindar orientación técnica sobre los posibles grupos objetivo y planificar, adquirir, almacenar y, si es necesario, despliegue necesario de tales vacunas.
En India, muchas enfermedades virales y zoonóticas han surgido y resurgido en las últimas dos décadas. Con el cambio climático, hay estimaciones de mayores riesgos de transmisión viral entre especies y enfermedades zoonóticas. Las intervenciones para abordar esas enfermedades son en su mayoría similares. Un sistema de atención primaria de la salud más fuerte, sistemas de vigilancia de enfermedades que funcionen bien, personal de salud pública capacitado y enfoque en el enfoque de ‘Una sola salud’, donde las intervenciones se coordinan para proteger la salud de los humanos, los animales y el ecosistema, son esenciales para cualquier eventualidad de este tipo.
(El estudio, Monkeypox Disease Outbreak (2022): Epidemiology, Challenges, and the Way Forward), ha sido realizado por Foundation for People-Centric Health Systems, Nueva Delhi. El artículo fue publicado en la prestigiosa revista médica ‘Indian Pediatrics’. el texto completo del artículo está disponible en https://indianpediatrics.net/epub062022/RA-00438.pdf )
