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Los esfuerzos republicanos para restringir los impuestos a los hospitales, los planes de salud y otros proveedores que los estados usan para ayudar a financiar sus programas de Medicaid podrían despojarlos de decenas de miles de millones de dólares. La medida podría reducir el acceso a la atención médica para algunas de las personas más pobres y vulnerables de la nación, analistas advertidos, defensores de los pacientes y líderes políticos democráticos.
Ningún estado tiene más que perder que California, cuyo programa de Medicaid, llamado Medi-Cal, cubre a casi 15 millones de residentes con bajos ingresos y discapacidades. Eso es el doble que Nueva York y tres veces más que Texas.
Una regla propuesta de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, que se hizo eco en el Proyecto de Ley de Reconciliación de la Cámara de Representantes, así como un proyecto de ley del Senado más drástico, reduciría significativamente los dólares federales que muchos estados extraen fondos coincidentes de lo que se conocen como impuestos a los proveedores. Aunque no está claro cuánto los estados podrían perder, los ingresos en juego son grandes. Por ejemplo, California ha anotado un estimado de $ 8.8 mil millones este año fiscal de su impuesto sobre los planes de atención administrada y ha recibido alrededor de $ 5.9 mil millones el año pasado de los hospitales.
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Los demócratas de California ya se enfrentan a un déficit de $ 12 mil millones, y han provocado un incendio político para reducir algunas políticas clave de atención médica, incluida la cobertura completa de Medi-Cal para inmigrantes sin un estatus legal permanente. Y una pérdida de ingresos fiscales del proveedor podría agregar miles de millones al déficit actual, lo que obliga a los legisladores estatales a hacer recortes aún más impopulares a los beneficios Medi-Cal.
«Si los republicanos avanzan esta propuesta de MAGA extrema, millones perderán cobertura, los hospitales se cerrarán y las redes de seguridad podrían colapsar bajo el peso», dijo el gobernador Gavin Newsom, demócrata, en un comunicado, refiriéndose al movimiento «Make America Great Again» del presidente Donald Trump.
Las propuestas también son una amenaza para la Proposición 35, una iniciativa de votación que los votantes de California aprobaron en noviembre pasado para hacer permanente el impuesto sobre las organizaciones de atención administrada, o MCO, y dedicar algunos de sus ganancias para aumentar la paga de los médicos y otros proveedores que tratan a los pacientes con Medi-Cal.
Todos los estados, excepto Alaska, tienen al menos un impuesto de proveedor sobre planes de atención administrada, hospitales, hogares de ancianos, transporte terrestre de emergencia u otros tipos de empresas de atención médica. El gobierno federal gasta miles de millones de dólares al año que coinciden con estos impuestos, lo que generalmente conduce a más dinero para los proveedores, ayudándoles a equilibrar las tasas de reembolso de Medicaid más bajas al tiempo que permite a los estados proteger contra las recesiones económicas y las limitaciones presupuestarias.
Nueva York, Massachusetts y Michigan también estarían entre los estados golpeados por la conducción de los republicanos para escalar los impuestos del proveedor, que permiten a los estados impulsar su parte de los gastos de Medicaid para recibir un aumento de los fondos federales de Medicaid.
En una declaración del 12 de mayo que anunció su regla propuesta, CMS describió una «escapatoria» como «lavado de dinero», y dijo que California había financiado la cobertura de más de 1.6 millones de «inmigrantes ilegales» con las ganancias de su impuesto MCO. CMS dijo que su propuesta ahorraría más de $ 30 mil millones en cinco años.
«Esta regla propuesta detiene el juego de shell y garantiza que los dólares federales de Medicaid van a donde más se necesitan, para pagar la atención médica de los estadounidenses vulnerables que confían en este programa, no para enchufar agujeros de presupuesto estatales o beneficios de bancardeo para los no ciudadanos», dijo Mehmet Oz, administrador de CMS, en el comunicado.
Medicaid permite la cobertura de los no ciudadanos que están legalmente presentes y han estado en el país durante al menos cinco años. Y California usa dinero estatal para pagar casi toda la cobertura de Medi-Cal para los inmigrantes que no están en el país legalmente.
California, Nueva York, Michigan y Massachusetts juntos representan más del 95% de las «pérdidas federales de los contribuyentes» de la escapatoria en los impuestos del proveedor, dijo CMS. Pero casi todos los estados sentirían algún impacto, especialmente bajo las disposiciones en el proyecto de ley de reconciliación, que son más restrictivos que la propuesta de CMS.
Nada de eso es un trato hecho. La propuesta de CMS, publicada el 15 de mayo, aún no se ha adoptado, mientras que los proyectos de ley de la Cámara y el Senado deben ser negociados en uno y aprobados por ambas cámaras del Congreso. Pero las restricciones contempladas serían de gran alcance.
Un informe del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan, ordenado por el gobernador demócrata Gretchen Whitmer, encontró que una reducción de los ingresos del impuesto hospitalario del estado podría «desestabilizar las finanzas hospitalarias, particularmente en las instalaciones rurales y de red, y aumentar el riesgo de recortes o cierres de servicios». La pérdida de ingresos del impuesto MCO del estado «probablemente requeriría recortes sustanciales, aumentos de impuestos o reducciones en la cobertura y el acceso a la atención», dijo.
CMS declinó responder a las preguntas sobre su regla propuesta.
El proyecto de ley de reconciliación de los republicanos, aunque no la propuesta de CMS, también prohíbe cualquier nuevo proveedor de impuestos o aumenta a los existentes. La versión del Senado, publicada el 16 de junio, reduciría gradualmente la cantidad permitida de muchos impuestos de proveedores.
La American Hospital Association, que representa a casi 5,000 hospitales y sistemas de salud en todo el país, dijo que la moratoria propuesta sobre los impuestos nuevos o mayores de los proveedores podría obligar a los estados a «hacer recortes significativos a Medicaid para equilibrar sus presupuestos, incluida la reducción de la elegibilidad, eliminar o limitar los beneficios, y reducir las tasas de pago ya bajas para los proveedores».
Debido a que los impuestos del proveedor atraen dólares federales coincidentes, Washington tiene una opinión sobre cómo se implementan. Y los republicanos que dirigen el gobierno federal buscan gastar muchos menos de esos dólares.
En California, las aseguradoras que pagan el impuesto de MCO son reembolsados por la porción recaudada en su inscripción de Medi-Cal. Eso ayuda a explicar por qué la tasa impositiva sobre la inscripción de Medi-CAL es realmente más alta que en la inscripción comercial. Más del 99% del dinero de los impuestos que pagan las aseguradoras proviene de su negocio de Medi-Cal, lo que significa que la mayoría de las aseguradoras del estado recuperan casi todos los impuestos que pagan.
Ese desequilibrio, que CMS describe como una escapatoria, es una de las principales cosas que los republicanos están tratando de cambiar. Si se promulgara la regla de CMS o las disposiciones correspondientes en el proyecto de ley de reconciliación de la Cámara de Representantes, los estados deberían imponer impuestos a los proveedores igualmente sobre Medicaid y negocios comerciales para atraer dólares federales.
California probablemente no podría elevar las tasas comerciales al nivel de las Medi-Cal, porque la ley estatal limita la capacidad de la legislatura para hacerlo. La única forma de cumplir con la regla sería reducir la tasa impositiva sobre la inscripción de Medi-Cal, lo que reduciría drásticamente los ingresos.
CMS advirtió a California y otros estados durante años, incluso bajo la administración Biden, que estaba considerando cambios significativos en MCO y otros impuestos a los proveedores. Esas advertencias nunca se realizaron. Pero el riesgo puede ser mayor esta vez, dicen algunos observadores, porque el esfuerzo por reducir los impuestos al proveedor está integrado tanto en facturas de reconciliación republicana como en una estrategia republicana más amplia, y un conjunto de propuestas, para reducir el gasto de Medicaid en $ 800 mil millones o más.
«Todas estas propuestas se mueven en la misma dirección: menos personas matriculadas y menos generosas programas de Medicaid con el tiempo», dijo Edwin Park, profesor de investigación de la Escuela de Política Pública McCourt de la Universidad de Georgetown.
Se espera que el impuesto de MCO de California reduzca a California $ 13.9 mil millones en los próximos dos años fiscales, según las estimaciones de enero. Se espera que el impuesto hospitalario del estado traiga aproximadamente $ 9 mil millones este año, más que el año pasado, según el Departamento de Servicios de Atención Médica, que ejecuta Medi-Cal.
Perder una porción significativa de esos ingresos además de otros recortes de Medicaid en el proyecto de ley de reconciliación de la Cámara de Representantes «Todo se suma para ser potencialmente un impacto súper grave en Medi-Cal y el presupuesto estatal de California en general», dijo Kayla Kitson, miembro de política senior en el Centro de Presupuesto y Políticas de California.
Y no solo California sentirá el dolor.
«Todos los estados serán lastimados por esto», dijo Park.
Este artículo fue producido por KFF Health Newsque publica California Healthlineun servicio editorialmente independiente del Fundación de atención médica de California.
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