Por Naveen Athrappully
Un análisis de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA), comúnmente conocida como Obamacare, ha revelado un fraude masivo que podría estar costando a los contribuyentes estadounidenses miles de millones de dólares, dijo la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) en un informe publicado el 3 de diciembre.
Según el programa, el gobierno federal paga créditos a las compañías de seguros de salud, llamados crédito fiscal anticipado para primas (APTC), en nombre de los participantes elegibles de Obamacare para reducir sus pagos de primas mensuales. En el año del plan 2024, se estima que se pagaron casi 124 mil millones de dólares en créditos de este tipo a las compañías de seguros, lo que representa alrededor de 19,5 millones de afiliados.
El informe de la GAO identificó casos de abuso del número de seguro social (SSN) que involucran robo de identidad y prácticas fraudulentas similares.
El análisis de la GAO identificó más de 29.000 SSN que tenían cobertura de seguro con APTC durante más de 365 días en el año del plan 2023, lo que sugiere que estos números de seguridad social podrían ser utilizados por varios afiliados a Obamacare.
«El SSN utilizado con más frecuencia en el año del plan 2023 se utilizó para recibir cobertura de seguro subsidiada durante más de 26.000 días (más de 71 años de cobertura) en más de 125 pólizas de seguro», según el informe.
Para el año del plan 2024, la GAO identificó casi 66,000 SSN que tenían más de 366 días de cobertura.
«Este uso excesivo puede ocurrir debido al robo de identidad y al fraude de identidad sintética, así como a errores en el ingreso de datos», dijo la GAO.
El informe también reveló que los números de seguro social de personas fallecidas se estaban utilizando para obtener beneficios.
Para el año del plan 2023, la agencia identificó más de 58,000 SSN que recibieron APTC y los cotejó con datos de muerte de la Administración del Seguro Social.
La GAO realizó un análisis de 26.000 de los 58.000 SSN de personas fallecidas, estimando que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid pagaron más de $94 millones en créditos APTC.
En una declaración del 3 de diciembre, el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes dijo que la investigación de la GAO revela “fallas sistémicas a gran escala” que permiten obtener subsidios de Obamacare a través de identidades falsas, uso indebido de números de seguridad social y personas muertas.
Esto no sólo resulta en un gasto federal despilfarrador para los inscritos que no son elegibles para el programa, sino que también causa daños y costos inesperados para las personas, incluida la pérdida de acceso a proveedores médicos y copagos más altos, según el comunicado.
Destacó que en 2023 se pagaron 21 mil millones de dólares en subsidios sin ninguna evidencia de conciliación fiscal, lo que representa un tercio de todos los APTC pagados en nombre de titulares de SSN identificables ese año.
“El preocupante informe de la GAO es la prueba irrefutable que muestra cómo este sistema fallido, protegido por políticas demócratas, ha llevado al gobierno federal a destinar decenas de miles de millones de dólares de impuestos a las compañías de seguros mediante fraude de identidad y ha provocado que los costos de atención médica se disparen para todos los estadounidenses”, dijo el presidente del comité, el representante Jason Smith (republicano por Missouri).
«Los pacientes están sufriendo. Se enfrentan a mayores costos de atención médica y a reclamaciones denegadas o atención retrasada cuando sus proveedores luchan por verificar qué seguro es válido debido a estos esquemas de fraude. En lugar de simplemente aprobar más malos gastos y políticas fallidas, debemos tomar medidas para evitar daños mayores».
Riesgos de fraude
En su análisis, la GAO examinó la eficacia de los controles de inscripción del programa para abordar los riesgos de fraude. Los investigadores crearon 20 identidades ficticias y presentaron solicitudes falsas para cobertura de atención médica individual a través del mercado federal, donde se pueden comprar planes de seguro bajo PPACA.
La GAO envió solicitudes para cuatro de estas identidades ficticias en octubre de 2024.
“El Mercado federal aprobó una cobertura de seguro totalmente subsidiada para nuestros cuatro solicitantes ficticios de noviembre a diciembre de 2024. El monto total combinado de APTC pagado a las compañías de seguros para los cuatro inscritos ficticios fue de aproximadamente $2,350 por mes”, dice el informe.
El análisis detectó lagunas en la verificación de identidad en el mercado federal.
De las cuatro solicitudes, dos se enviaron a través del sitio HealthCare.gov. Aunque inicialmente las dos solicitudes no pasaron el paso de prueba de identidad en línea, se les autorizó a continuar después de que se presentaron documentos de identificación ficticios.
Las dos solicitudes restantes fueron presentadas por corredores, que trabajaron con el centro de llamadas del mercado federal para presentar con éxito ambas solicitudes a pesar de un SSN no válido proporcionado por la GAO, según el informe.
Para el año del plan 2025, la GAO había solicitado cobertura médica para las 20 identidades ficticias. Inicialmente, el mercado aprobó la cobertura para 19. A septiembre de 2025, la cobertura para 18 solicitudes permanecía activa.
“El APTC combinado pagado a las compañías de seguros por estos 18 afiliados asciende a más de $10,000 por mes”, dice el informe.
«Si bien estos inscritos ficticios no son generalizables al universo de inscritos, pueden sugerir debilidades en los controles de inscripción».
Pagos directos
El informe de la GAO llega mientras los demócratas están presionando para extender los créditos fiscales mejorados de Obamacare antes de que expiren a fines de diciembre.
“Decenas de millones de estadounidenses están a punto de experimentar un aumento dramático en los costos de atención médica” si el Congreso no actúa, dijo el líder demócrata de la Cámara de Representantes, Hakeem Jeffries (DN.Y.), durante una conferencia de prensa el 1 de diciembre, y agregó que los demócratas están respaldando una extensión de tres años de los subsidios.
En otra carta dirigida a los legisladores ese día, Jeffries culpó a los republicanos por negarse a “extender los créditos fiscales de la Ley de Atención Médica Asequible” y crear así una inminente crisis de atención médica.
En una publicación del 8 de noviembre en Truth Social, el presidente Donald Trump planteó la idea de dar a los estadounidenses de ingresos bajos y medios un pago directo de 2.000 dólares en lugar de subsidiar a las compañías de seguros. Esto permitiría a la gente comprar su propio seguro, afirmó.
“En otras palabras, quitarle a las GRANDES y MALAS compañías de seguros, dárselo a la gente y terminar, por cada dólar gastado, con la peor atención médica del mundo: ObamaCare”, escribió.
En declaraciones a los periodistas el 14 de noviembre, Trump dijo que la Casa Blanca estaba discutiendo la idea con los legisladores y agregó que había tenido “conversaciones personales con algunos demócratas”.
