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El período de inscripción abierta para Medicare finaliza el 7 de diciembre, y el caos en el mercado privatizado de Medicare Advantage ha dejado a muchos de los que dependen de los planes MA confundidos y posiblemente sin seguro en 2026.
Las compañías de seguros médicos que patrocinan los planes Medicare Advantage (MA) han reclutado miembros de manera agresiva en el pasado. Las primas bajas o de $0, más los beneficios suplementarios que el Congreso no autoriza a cubrir el Medicare tradicional (atención dental, de la vista y de la audición) han atraído a un número cada vez mayor de personas mayores. Las muchas desventajas, incluida la necesidad de obtener autorización previa para procedimientos o medicamentos recetados por su médico o el grupo reducido de profesionales de la salud que están dentro de la red en muchos planes MA, no se mencionan en los anuncios de los corredores contratados para reclutar miembros. En 2025, más de la mitad (54 por ciento) de los beneficiarios de Medicare (34,1 millones de personas mayores) estaban en planes MA. UnitedHealthcare, que tiene la mayor cantidad de afiliados en sus planes MA, tenía 9,9 millones de miembros en 2025.
Durante la pandemia y durante un tiempo después, las personas mayores pospusieron la búsqueda de atención médica por temor a ser vulnerables al COVID-19 u otros virus que podrían estar circulando en los hospitales. Las compañías de seguros que patrocinan los planes MA (UnitedHealthcare, Humana, Elevance, Centene, Molina y otras) estaban felices de cobrar las primas de Medicare y reportar altas ganancias a Wall Street. Pero cuando el miedo a ir al hospital disminuyó, los pacientes buscaron atención médica que habían pospuesto. Los márgenes de beneficio de los planes MA comenzaron a reducirse y los analistas de Wall Street mostraron su descontento. En lo que va del año (al 1 de diciembre de 2025), las acciones de la mayoría de las principales aseguradoras de salud que patrocinan planes MA habían caído, siendo UnitedHealthcare, Centene y Molina las que más cayeron con -36,11 por ciento, -37,46 por ciento y -50,18 por ciento respectivamente. Incluso Humana ha bajado un -4,52 por ciento en lo que va del año.
Presiones crecientes sobre las ganancias
Los planes de MA están bajo presión de los mercados financieros para aumentar los márgenes. Y la mayoría ha tomado medidas para lograr precisamente eso. UnitedHealthcare, por ejemplo, ha aumentado los deducibles de los medicamentos recetados y ha reducido los beneficios de los medicamentos de venta libre. Como muchas aseguradoras que ofrecen planes MA, ahora cobra coseguro por los medicamentos de marca preferidos en lugar de copagos establecidos. Esto significa que los miembros tendrán que pagar más por los medicamentos de mayor precio. Estos cambios, según la consultora de salud Jeffries, significan que es probable que UnitedHealthcare “obtenga más ganancias de sus planes, incluso aunque atraigan a menos miembros”.
Resulta que brindar atención médica a los miembros del plan MA no es el objetivo de los planes MA. El modelo de negocio de MA consiste en encontrar formas de mantener las altas ganancias que se obtienen al cobrar las primas y al mismo tiempo limitar la utilización de la atención médica necesaria mediante la denegación de las aprobaciones previas requeridas y seleccionando miembros más sanos con menos probabilidades de necesitar atención costosa. Al final del actual período de inscripción abierta, los planes MA esperan inscribir aproximadamente al 48 por ciento de las personas mayores que reciben Medicare, aunque es posible que esta no sea la cifra final. Esta es la primera vez desde la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible en 2010 que se espera que disminuya la proporción de beneficiarios de Medicare inscritos en planes MA.
Humana, la aseguradora de salud con el segundo mayor número de beneficiarios de MA, ha mostrado el camino a seguir. El año pasado recortó sus planes MA menos rentables; su número de afiliados cayó durante el período de inscripción abierta de 2024 de 6,2 millones a 5,8 millones de miembros, y sus planes restantes se volvieron menos generosos con beneficios suplementarios más reducidos y algunos medicamentos de alto precio eliminados de sus beneficios de medicamentos. Ahora, muchas otras aseguradoras de salud han hecho lo mismo y han cambiado los beneficios y los formularios de medicamentos para alentar a los miembros más enfermos y más costosos a abandonar sus membresías en sus planes MA. En el período de inscripción abierta de este año, se estima que 3 millones de personas tienen planes MA que están siendo cancelados y tendrán que encontrar nuevos planes que los acepten.
Los planes MA todavía quieren miembros, pero sólo personas mayores más sanas. Muchos planes importantes han reducido las comisiones a los corredores, a veces eliminándolas por completo, para disuadirlos de registrar miembros que probablemente requieran atención costosa. Humana, que anteriormente había recortado sus beneficios, los mantuvo estables hasta 2026; sus inscripciones están aumentando en todo el país, algo para su disgusto.
Los corredores deben ayudar a las personas mayores a elegir los planes que mejor se adapten a sus necesidades. Pero tienen pocos incentivos para inscribirlos en planes que no pagan una comisión por su trabajo. Los departamentos de seguros estatales se han preocupado por los efectos de que las compañías de seguros de salud reduzcan las comisiones de los corredores y los disuadan de inscribir a personas mayores que se espera que sean más costosas de cuidar en los planes MA. Desde octubre de este año, Idaho, Delaware, Mississippi, Montana, New Hampshire, Carolina del Norte, Oklahoma y Carolina del Sur han emitido advertencias a las compañías de seguros médicos de que estas prácticas pueden violar las leyes de esos estados. Sin embargo, no están bien posicionados para detener estas prácticas.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia federal que rige los planes MA, hasta ahora no han intervenido. El comisionado de seguros de Mississippi, Mike Chaney, señaló que la regulación de los planes de seguro médico de MA es, en última instancia, responsabilidad del gobierno federal, pero no espera que los CMS actúen:
“Lo que hace CMS es enviar a alguien que no tiene autoridad, que no sabe mucho, para responder las preguntas del [state insurance] comisionados, y luego todo el mundo se enoja… La única manera de lograrlo es que el Dr. Oz o quienquiera que dirija el maldito programa venga y se siente y diga: ‘De esto se trata el programa’”.
Los corredores anticipan aún más llamadas telefónicas de personas que buscan cobertura.
Las políticas de la Casa Blanca aumentarán las ganancias de Medicare Advantage
Hasta ahora, la administración Trump no ha ayudado a los estadounidenses a conservar su seguro médico, ya sea mediante el aumento de las primas en los intercambios de la ACA, el acceso a los planes MA o los recortes en la inscripción a Medicaid que plantean amenazas a la cobertura del seguro. Y ahora ha tomado medidas para aumentar realmente las ganancias del plan MA. Bajo el presidente Trump, CMS ha propuesto cambios en la forma en que calcula las calificaciones de estrellas: las de una a cinco estrellas que otorga a los planes MA como medida del desempeño de calidad de un plan MA. Un plan que obtiene 4 o 5 estrellas recibe bonificaciones lucrativas.
Entre los cambios propuestos por CMS se encuentra el restablecimiento del «factor de recompensa» y la eliminación de una docena de medidas de calificación de estrellas que considera que tratan de cuestiones administrativas en lugar de resultados y satisfacción del paciente. Estos incluyen una medida de calificación de estrellas que se centra en qué tan bien responden los centros de llamadas de una compañía de seguros a las llamadas telefónicas de los miembros. Esta es la medida de calidad por la que varias compañías de seguros han demandado a CMS con resultados mixtos, alegando que algunos de sus planes fueron degradados debido a llamadas telefónicas perdidas o perdidas. Humana, en particular, se beneficiará de la eliminación de la métrica de calidad del centro de llamadas. CMS proyecta que los cambios aumentarán los ingresos de las compañías de seguros en un total de $13,2 mil millones entre 2028 y 2036 a medida que aumenten las calificaciones de estrellas para más aseguradoras.
En 2023, CMS anunció que eliminaría el factor de recompensa y cambiaría para 2027 a un índice de equidad en salud. Los planes MA habrían sido recompensados por reducir las disparidades de salud entre las personas de color y por asegurar a grupos más vulnerables, como aquellos con discapacidades o que viven en áreas rurales. Esto cambió a finales de noviembre de 2025 con la propuesta de CMS de eliminar el índice de equidad en salud y restablecer el factor de recompensa.
Durante 60 años o más, las políticas de salud y las desigualdades del sistema de salud estadounidense han estado determinadas por las acciones gubernamentales. CMS acababa de comenzar a tomar medidas para abordar las desigualdades integradas en el sistema cuando las personas designadas por Trump tomaron las riendas del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Dr. Mehmet Oz asumió como director de CMS. Incluso esos débiles comienzos han sido abandonados.
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