Madison, un niño de 12 años de Illinois, visita una clínica médica cada dos semanas para recibir inyecciones de Xolair, un poderoso asma y medicamentos para la alergia. El medicamento la ayuda a protegerla de ataques severos de asma, así como reacciones alérgicas graves a maní, nueces de árboles y semillas de sésamo. Los profesionales médicos de la clínica controlan su respuesta a las inyecciones, ya que el medicamento puede desencadenar el shock anafiláctico potencialmente mortal.
Pero ahora, gracias a un cambio de política de su aseguradora, Blue Cross Blue Shield, Madison puede tener que autoadministrar las costosas inyecciones en casa.
Sin acceso a inyecciones en clínicas, «no creo que quiera hacer la oportunidad en absoluto», dijo Madison. «No sé si me sentiría cómodo incluso haciéndolo».
Blue Cross Blue Shield, una de las aseguradoras de salud más grandes del país, hizo que fuera mucho más difícil para pacientes como Madison obtener medicamentos potencialmente salvadores. La medida obligará a muchos pacientes a autoinyectarse en casa, reduciendo los costos para el gigante del seguro y, según los expertos, canalizando más ganancias hacia una sola farmacia especializada contratada con la aseguradora.
Los defensores de los pacientes preocupan que este cambio de política pueda inspirar a otras aseguradoras a restringir el acceso a otros medicamentos vitales para aumentar los ingresos.
«Esta es una preocupación significativa para nuestros miembros … Estas decisiones también podrían eventualmente expandirse más allá de estas inyecciones de asma», dijo Lawren Geer, director ejecutivo interino de la Alianza de Proveedores de Infusión, una voz líder para los proveedores de infusión de drogas. «En última instancia, los pacientes y sus médicos deben determinar el entorno más apropiado para administrar medicamentos en lugar de las aseguradoras».
Por lo general, los pacientes con asma y alergias moderadas a graves reciben inyecciones de medicamentos especializados en una clínica por parte de un proveedor médico, que luego monitorea al paciente para obtener signos de anafilaxia, una reacción de acción rápida y potencialmente potencialmente mortal que puede implicar hinchazón, vomitación, dificultades de respiración y choque. Para los pacientes que necesitan este tipo de tratamiento, pasar sin drogas puede conducir a reacciones alérgicas graves, ataques de asma debilitantes e incluso la muerte.
Sin embargo, Blue Cross Blue Shield implementó una nueva política el 15 de abril en cinco estados que requieren que los pacientes y los proveedores pasen por un proceso de autorización previa oneroso para recibir estas inyecciones en clínicas, o de lo contrario autoadministrar las inyecciones en el hogar. La nueva regla cubre los 29 millones de miembros de las aseguradoras en Texas, Oklahoma, Illinois, Nuevo México y Montana.
En una declaración enviada por correo electrónico a La palancaun portavoz de la empresa matriz de Blue Cross Blue Shield, Health Care Service Corporation, dijo que están «comprometidos a expandir el acceso a la calidad, la atención médica física y conductual rentable» y están «actualizando las políticas médicas para algunos medicamentos que están aprobados por la FDA para la autoadinistra».
Aumento de barreras para la atención
Muchas aseguradoras de salud han requerido durante mucho tiempo autorizaciones previas, en las que los proveedores deben obtener la aprobación del seguro de los servicios o medicamentos, para proteger aparentemente contra procedimientos innecesarios. Sin embargo, muchos expertos dicen que la verdadera razón de tales requisitos es crear barreras para la atención y reducir los costos de cobertura.
Según la American Medical Association, que representa a los médicos y estudiantes de medicina, las autorizaciones previas han existido durante décadas, pero se han expandido masivamente en los últimos años y causan «desechos innecesarios y daños evitables del paciente». En enero pasado, la administración del ex presidente Joe Biden aprobó una regla para regular mejor la práctica, aunque los médicos argumentan que se necesitan más reformas.
Gracias a la nueva política de Blue Cross Blue Shield, millones de sus miembros con asma y alergias moderadas a severas ahora deben obtener la aprobación previa de inyecciones especializadas, que son medicamentos complejos que pueden costar más de mil dólares por mes.
«Tenemos como 100 autorizaciones anteriores … en cualquier momento, y eso es solo con drogas de alergia», dijo Priya Bansal, alergista e inmunóloga en St. Charles, Illinois, uno de los estados afectados por el cambio de política. «Esta será una carga adicional para el personal de nuestra oficina, que ya está cargado».
Los pacientes con asma y alergia cuyas autorizaciones previas no están aprobadas por Blue Cross Blue Shield ahora tendrán que administrar las inyecciones en el hogar. John Simley, director de comunicaciones de Blue Cross Blue Shield Illinois, dijo que este cambio no refleja el deseo de reducir los costos y señaló el hecho de que la FDA ha aprobado estos medicamentos para la autoadministración.
Simplemente también señaló que, «si tiene un medicamento administrado por un médico en un consultorio, facturan por una tarifa de instalación».
La investigación muestra que la adherencia a los medicamentos cae cuando un paciente administra el medicamento en el hogar en lugar de en una clínica, gracias a una variedad de factores, que incluyen ansiedad y movimiento limitado de la mano.
Un estudio de más de 57,000 pacientes que se dieron inyecciones en el hogar encontró que tenían un 25 por ciento más de probabilidades de terminar en un departamento de emergencias u hospital que los pacientes que recibieron inyecciones en una clínica. Aquellos que se autoadministraron también tenían un 28 por ciento más de probabilidades de suspender el medicamento después de la visita al hospital.
Para dificultar las cosas, muchas drogas de asma especializadas como Xolair deben almacenarse a temperaturas específicas.
«Tendría miedo porque no estarías calificado para dar una inyección», dijo Madison, el joven de 12 años le recetó a Xolair. «[Doctors] No puedo rastrear si tuviste una reacción o no … si tuviera una reacción de la toma, nadie estaría allí para ayudar «.
Ganancias
La nueva política de autorización previa de Blue Cross Blue Shield también puede canalizar más ganancias hacia la farmacia especializada Acredo: una farmacia subsidiaria del poderoso gerente de beneficios de farmacia expresa los guiones que actúan como un intermediario entre los fabricantes de medicamentos, las aseguradoras y las farmacias para determinar qué medicamentos cubrirán las aseguradoras de salud y su costo. Express Scripts es propiedad de Cigna, una de las aseguradoras de salud más grandes de la nación.
Accedo se especializa en dispensar medicamentos especializados que se autoadministran en el hogar, ofreciendo un equipo de farmacéuticos y enfermeras que «ayudan a los pacientes a administrar su estado de salud y terapias de forma independiente y con confianza», según su sitio web.
Antes del cambio de póliza, muchos pacientes en los cinco estados impactados ya estaban obligados a ordenar sus medicamentos para el asma y la alergia a través de Accredo o, de lo contrario, arriesgaron costos de bolsillo más altos, según documentos de seguro.
«Blue Cross y Blue Shield of Montana apoyan a los miembros que necesitan medicamentos especializados autoadministrados y les ayuda a administrar su terapia. Acredo es la farmacia especializada elegida para hacer exactamente eso», dice el plan de seguro de Montana. «Su plan puede requerir que obtenga sus medicamentos especializados autoadministrados a través de Accedo u otra farmacia en la red. Si no usa estas farmacias, puede pagar mayores costos de bolsillo».
La empresa matriz de Blue Cross Cross Blue Shield, Health Care Service Corporation, también contrata a otras farmacias especializadas seleccionadas, pero en la experiencia de Bansal, el alergista con sede en Illinois, «solo le permitirán enviar [these prescriptions] a Accedo «, dijo.» Si intentas enviarlo a una farmacia diferente, no permitirán que pase. Lo negarán «.
Cristina Vlad, una enfermera practicante de una clínica de asma y alergia con sede en Oklahoma, señaló lo mismo, declarando en un correo electrónico a La palanca que la aseguradora «está haciendo que envíemos el [medications] a través de Accedo. «
Ahora, a medida que las autorizaciones previas potencialmente impiden que muchos pacientes reciban inyecciones en clínicas, el volumen de recetas llenas a través de Accredo puede aumentar, según Geer de la Alianza de Proveedores de Infusión.
La Alianza de Proveedores de Infusión «está preocupado que esto establezca un precedente y permitirá [pharmacy benefit managers] Para controlar los canales de drogas y el acceso de los pacientes cada vez más ”, dijo Geer.
Cigna y Evernorth Health Services, la división subsidiaria de la aseguradora que opera Scripts Express y Accedo, no respondieron a múltiples solicitudes de comentarios.
A cambio de recetas de pacientes de dirección a Accredo, Blue Cross Blue Shield puede recibir precios de drogas con descuento u otras reducciones de tarifas, dijo Benjamin Jolley, farmacéutico y miembro de la salud de la salud en el Proyecto American Economic Liberties, una organización sin fines de lucro que aboga por la responsabilidad corporativa y las regulaciones antimonopolio.
«Ese es un beneficio bastante obvio para Blue Cross», dijo Jolley.
Health Care Service Corporation no respondió a las preguntas sobre si recibe beneficios financieros de su relación con Accedo.
Según numerosos puestos de reddit, los pacientes han sufrido una gran cantidad de problemas al ordenar medicamentos especializados a través de Accredo, incluidas las solicitudes de recarga canceladas, los largos tiempos de espera del teléfono y las disputas de facturación. Incluso hay un grupo de Facebook, «Down With Express Scripts y Accredo!», Con casi 3.000 miembros dedicados a «cualquiera que haya sido víctima de las horribles prácticas comerciales» del gerente de beneficios de farmacia y la farmacia especializada.
«Debido a las grandes compañías de seguros … Contratación con scripts express y Accedo, miles de consumidores se ven obligados a recibir un servicio al cliente terrible a manos de los scripts Accredo/Express», dice la descripción del grupo. «Dejemos que esta terrible compañía interrumpa nuestros tratamientos y afecte nuestra salud. ¡Seamos escuchados por nuestras compañías de seguros: deja de contratar con scripts express/acredo!»
En respuesta a una solicitud de comentarios, un portavoz de la Corporación de Servicios de Atención Médica señaló en un correo electrónico: «No hay un gerente de beneficios de farmacia singular o una farmacia especializada que sea utilizada por todos nuestros miembros elegibles para la autoadministración de estos medicamentos de asma … Nuestra revisión política se está haciendo con los intereses de nuestros miembros en mente, promover el acceso al tratamiento y efectivo».
Esta no es la primera vez que Blue Cross Blue Shield ha intentado limitar la cobertura de los pacientes. En diciembre pasado, la aseguradora dijo que ya no pagaría automáticamente la anestesia de los pacientes en algunos estados si un procedimiento médico excediera un límite de tiempo predeterminado. Esa política se invirtió después La palancaInformando sobre el tema.
Los médicos y los defensores de los pacientes preocupan los esfuerzos de las aseguradoras para limitar la cobertura pueden inspirar a otros a hacer lo mismo.
«Los principales factores que influyen en las decisiones políticas tomadas por las aseguradoras deben incluir elección del paciente, el acceso a los tratamientos, la seguridad del paciente y los mejores resultados de salud», dijo Geer. «Sin embargo, este cambio de política no parece estar guiado por ninguna de estas consideraciones, y nos preocupa que pueda conducir a decisiones similares de otras aseguradoras».
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